O Conceito de Dor pela OMS é de : Uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais.

A dor é uma condição indispensável à vida. Usada pelos povos não hindus como uma fonte de sofrimento ou punição.

         A dor é atualmente aceita como um sinal de alerta à integridade física ou funcional de todos nós. Isto faz com que tomemos determinadas providências no sentido de adotar medidas preventivas ou frear lesões mais graves. Não existe nada que arrase mais a alma humana que a dor. Todos nós em pelos menos um estágio da nossa vida iremos experimentar uma sensação desagradável dolorosa, sensação esta que pode nos trazer uma incapacidade temporária ou crônica. Quando a dor permanece por tempo prolongado pode trazer conseqüências físicas e psíquicas severas e permanentes. Várias vezes em clínica de dor observamos que o agente causal fora tratado, e o fenômeno doloroso perpetuado, como se tivesse vida própria. É preciso Ter um cuidado especial com o paciente com DOR. Muitas possibilidades terapêuticas existem e são aplicadas. Muitas variáveis medicamentosas com efeito temporário estão disponíveis em todas as prateleiras farmacêuticas mundo afora. Apesar de todo este esforço muito ainda está por vir tanto no modelo fisiopatológico (o modo exato como qualquer sintoma ou doença acontece do começo ao fim , quais os órgãos , tecidos , células , neurotransmissores envolvidos ) e no campo terapêutico precisa ser entendido. Falando em neurotransmissores é preciso esclarecer o que isto quer dizer:

–        Neurotransmissores são determinadas moléculas que são produzidas como o nome diz por células que tem sua formação embriológica junto ao sistema nervoso. Os Neutransmissores (NT) são fundamentais para a sobrevivência de qualquer ser vivo. Estão sendo produzidos incansavelmente e sendo utilizadas abundantemente para que todas as vias nervosas funcionem perfeitamente. Desde um movimento no dedo do pé, a um pensamento elaborado filosófico ou matemático ou artístico, desde um exercício físico a uma performance musical, desde um comando de uma aeronave às noites de plantão, enfim tudo que traz a vida em si, e que faz com esta vida se realce , que traz o prazer , o amor, o ódio , a paixão, a sensibilidade, a agressividade, o choro, o relaxamento, o bem estar e a dor e a depressão vem desta harmonia ou da desarmonia. Nomes famosos como Adrenalina, nor. Adrenalina, Dopamina, Serotonina, Substância P, Morfina, Endorfinas, Encefalinas, Adenosinas, Calcitoninas, Glicina, Vasopressina,  Neurotensina, Nalbufinas, Acetil-colina, GABA, Glutamato, Prostaglandinas, Peptídeos e tantas outras menos famosas são liberadas constantemente no cérebro, no tronco cerebral, na medula para modular para mais ou para menos nossa vida. Tudo que se estimula por um dos 5 sentidos que possuímos age liberando um destes ou uma combinação destes neurotransmissores em locais no sistema nervoso ( SNC) bem estabelecidos. Quando tomamos um medicamento de ação central como dizemos , ou seja que age no SNC, estamos ajudando determinado NT a ficar mais ou menos disponível naquela hora e nos seus locais mais importantes trazendo um alívio doloroso e uma sensação de bem estar maior.

         O Sistema Nervoso Periférico(SNP)  tem um papel importante na captação da informação sensorial, codificação e condução ao SNC onde ela é interpretada.

         EPIDEMIOLOGIA

Dor é um sintoma comum à todas as patologias. Além  de ser um sintoma muitas vezes se torna uma doença, ou mais que uma doença. Afeta indistintamente todos os indivíduos. Em algum momento da vida todo mundo terá uma experiência como descrita de dor. É claro que as síndromes mais severas dolorosas são mais raras , atingem em torno de 5% da população que se encaminha ao hospital para tratamento de qualquer doença. Para os pacientes que vem para a Clínica de Dor , cerca de 80% experimentam uma forma de sofrimento seja por mecanismos de alteração dos receptores , seja por desregulação das zonas das interações da área de entrada da medula chamada de DREZ(zona de entrada da raíz dorsal). 

 

DR José Augusto Nasser dos Santos MD e PHD

Neuroclinica

admneuroclinica@gmail.com

tels: 2122492710 e 22945329

Dor é um sintoma comum à todas as patologias. Além  de ser um sintoma muitas vezes se torna uma doença, ou mais que uma doença. Afeta indistintamente todos os indivíduos. Em algum momento da vida todo mundo terá uma experiência como descrita de dor. É claro que as síndromes mais severas dolorosas são mais raras , atingem em torno de 5% da população que se encaminha ao hospital para tratamento de qualquer doença. Para os pacientes que vem para a Clínica de Dor , cerca de 80% experimentam uma forma de sofrimento seja por mecanismos de alteração dos receptores , seja por desregulação das zonas das interações da área de entrada da medula chamada de DREZ(zona de entrada da raíz dorsal).

ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

Os tipos de dor mais comuns são pela Classificação Neurofisiológica

Nociceptiva

Somática: Bem localizada, descrita como aguda, endurecida, latejante, nauseante, contorcida, resultante de lesão dos tecidos ou inflamação, ou de uma compressão de um nervo, responde ao tratamento da patologia associada ou por interrupção da via nociceptiva. ( nocicepção é a percepção de um estímulo, potencialmente lesivo aos tecidos).

Visceral: Dor interna, nas vísceras ( intestino, bexiga, útero, peritônio , etc .) . Tem como característica responder mal aos medicamentos. É uma dor oca, vazia e respondem na área de representação na pele de cada víscera, exemplo dor no dorso ( pâncreas ).

Não nociceptiva

Deaferentação

Conhecida como dor neuropática. É mal localizada, difusa, apresenta como uma hipersensação de dor, dor que rasga, que queima, que corta profundo, com dormência, dores lancinantes e que não respondem aos procedimentos ablativos. Exemplo são as dores por avulsão ou arrancamento dos plexos espinhais ( conjunto de fibras que saem da medula e vão formar os nervos que correm para o pescoço, braços e pernas; Neuralgia intercostal pós-herpética ; Dor pós cirurgia que lesa um nervo. A dor fantasma e um tipo de dor neuropática que decorre da amputação de um membro com seus nervos, mas o nervo continua tendo sua representação medular, é como se ele se mantivesse vivo.

Hiperatividade Simpática

Síndrome Dolorosas Regional tipo 1 : Ou dita Distrofia Simpático Reflexa, termo que originalmente designava um grupo de desordens neuropáticas de várias etiologias : traumáticas, dores disestésicas persistentes, disfunção autonômica local ( Sistema nervoso autônomo que regula todos os órgãos e membros quanto ao seu equilíbrio e é representado pelos sistemas simpáticos e parassimpáticos ) , e seus distúrbio vão levar a: inchaço ou edema, distúrbios da motilidade das artérias e veias, sudorese anormal e alteração do trofismo local ( atrofia : encolhimento do braço ou perna ou da região afetada ). É oriunda de hiperatividade do sistema simpático e alguns melhoram com bloqueio anestésico ou medicamentoso geral do plexo simpático ).

Síndrome Complexa dolorosa tipo 2: Ou dita Causalgia. Também tem uma hiperatividade simpática, ocorre como dor contínua pós fratura ou trauma mas não acomete um nervo maior. Dor ardente, alodínea ( faz um estímulo de pressão e paciente sente dor ) e hiperpatia ( toca a pele e o paciente sente uma dor infinita ). Pode ser vista tanto no pé quanto na mão observada em lesões por arma de fogo.

Psicogênica

Quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas psicológicos suficientes para estabelecer critérios de distúrbio doloroso somatoforme, depressão ou outro diagnóstico da classificação DSM-IV, que é uma classificação universal para os distúrbio neuropsiquiátricos. Estes distúrbio são comumente associados com queixas de dor.

  

CLASSIFICAÇÃO E SINTOMATOLOGIA

Por definição temos que mencionar  a classificação TEMPORAL para o entendimento em dores agudas e crônicas.

– A dor  aguda é relacionada à lesão, se resolve durante um período apropriado de recuperação. Responde ao tratamento com analgésicos comuns e ao tratamento da causa básica.

– A dor crônica   persiste por mais de 3 meses ou que ultrapassa o período usual de recuperação. Alguns autores consideram 6 meses como seu limite. A dor crônica não é útil a qualquer propósito biológico. Em alguns casos fatores psicológicos desempenham papel significativo. As dores mencionadas acima e já bem detalhadas constituem as dores crônicas porque a maioria durará mais do que 3 meses.

As dores nociceptivas são resultantes da ativação de nociceptores ( Fibras a-delta e C) que são fibras presentes nos nervos periféricos e que transmitem a dor. São conduções lentas e freqüentemente quando sentimos uma dor local costumamos esfregar o ponto de contato da dor e sentimos um alívio, isto porque as fibras do tato trafegam em fibras mais grossas e rápidas que a citadas e chegando na medula elas obedecem a teoria do portão de Melzac onde quem chega primeiro inibe o outro. Os nociceptores são receptores especializados a serem ligados quando sofrem estímulo mecânico, térmico ou químicos. Existem substâncias na gente que estimulam estes receptores como: histamina, serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandina e histamina. São chamados de algogênicas pois são capazes de induzir a dor. O sistema nervoso está intacto e entende que os estímulos são nóxicos isto é , dolorosos. Isto acontece tanto na dor aguda inflamatória ou compressiva ou até na dor do câncer, que o tumor invade as terminações dolorosas e fazem uma irritação permanente. A dor se dá por excesso de nocicepção.

Dores nociceptivas como dito são as dores ósseas, pós-operatória, miopáticas, artríticas, as famosas dores da coluna.

Diagnóstico

De uma forma geral todos os pacientes que apresentam dores se encaminham aos seus clínicos ou ortopedistas.

A dor nociceptiva é de fácil diagnóstico, tanto as somáticas, as viscerais quanto as oncológicas uma vez identificado o nexo causal entre a dor e patologia está feito o diagnóstico pela história ( O momento do médico com o paciente onde é realizado um questionário sistematizado em busca da coleta completa dos dados, é a chamada anamnese ) e o exame físico é o segundo passo onde o médico analisa os sinais da doença ao examinar cuidadosamente todo o corpo do paciente, estes sinais o médico observa e independe da vontade do paciente. No caso da dor somática MIOFASCIAL existe um aparelho chamado de dolorímetro que aponta o ponto dolorosa e afere a intensidade.  A íntima relação entre os dois passo levarão o médico a solicitar ou não exames complementares pertinentes. Estes exames são solicitados e o médico atento já prevê os resultados. Os exames são sempre complementares, não tem valor isolado no espaço, é necessário um casamento entre a história , o exame físico e este resultado. Algumas exceções quando o exame relato um fato extraordinário e não imaginado temos o que chamamos de “achado”.

No caso de não haver uma história evidente de trauma estes pacientes vão aos seus clínicos. Um exame detalhado é realizado e exames complementares de sangue, radiografias das regiões comprometidas são solicitadas. Hoje em dia com a Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética muitas lesões passaram a ser mais bem documentadas e detalhadas e compreendidas. Neste momento muito das dores Miofasciais ( dores que acometem grupos musculares, e tem um ponto alvo bem específico e duro) Fibromialgias ( mais complexas que as anteriores e tendem a se cronificar mais ),  doenças reumáticas, das inflamações agudas, das doenças sistêmicas ( atingem várias partes do corpo), das infecções , das doenças vasculares, doenças viscerais e dos próprios nervos em fase inicial são diagnosticadas.

Para as dores oncológicas, sem dúvida nenhuma o diagnóstico das metástases e do sítio primário do tumor também são detalhados por estas combinações de exames.

A dor não nociceptiva ( neuropática ou deaferentação ) já são mais dissecadas na história, nos questionários de dor, de alterações neuropsiquiátricas que freqüentemente acompanham estes casos. Os exames de imagem como a Ressonância sugerem onde houve lesão do sistema nervoso, mas neste tipo de dor como referimos não há como retirar a causa, a dor é um processo de lesão na transmissão nervosa e não há até o momento como repará-las, muitas destas lesões são decorrentes de múltiplos procedimentos cirúrgicos prévios nos nervos , ou na coluna, ou na medula ou no encéfalo. Exemplo para as Neuralgias do trigêmeo,  nervo que inerva a face e que sua dor é chamada de suicida, tamanha a intensidade. Neuralgia pós Herpes zoster, Lesão causada por irradiação, são as chamadas mielopatias ( mielo quer dizer medula – patia doença ) actínicas, decorrentes das queimaduras das radiações.

De qualquer forma os paciente com Dor não nociceptiva são submetidos à questionários chamados de inventários e normalmente a dois ou três. Avalia-se a cognição, a depressão, ansiedade, etc.

A maioria destes paciente é submetida a no mínimo três escalas escalas para medir a intensidade da dor, e com isto avaliar cada tratamento adotado.

O questionário mias usado atualmente é o Questionário de dor da Universidade McGill. São 87 descritores de qualidade sensoriais da dor de um paciente e das emoções correspondentes, além do desenho de um corpo, no qual o paciente assinala a localização da dor e de uma escala de intensidade: Índice da Dor Presente.

O momento agora é de uma profunda avaliação destes pacientes com dores crônicas não nociceptivas , ou as nociceptivas com prolongamento anormal dos sintomas dolorosos e já considerado crônico, dores viscerais inexplicavelmente crônicas e as chamadas dores psicogênicas que são produzidas pelo próprio indivíduo , vamos conceituar melhor assim. Esse momento é imperativo já o encaminhamento do paciente ao Centro multidisplinar da dor. Estes pacientes serão avaliados em primeira mão pelo clínico já familiarizado como dores de difícil tratamento. Após seu crivo, os pacientes irão para todos os módulos pertinentes de avaliação : neuropsiquiatria, fisiatria, neurologia e neurocirurgia funcional.

PROGNÓSTICO

Está diretamente relacionado ao tipo específico de dor em questão. Quando falamos de dor nociceptiva, o prognóstico desde que tratado com eficiência é bom.

No caso das dores nociceptivas que ultrapassam o tempo comum e se tornam crônicas o prognóstico já fica mais comprometido, sem um tratamento multidisciplinar adequado, é difícil a recuperação.

Para as dores não nociceptivas o prognóstico é mais reservado. Dependerá do grau de comprometimento do sistema nervoso presente e do grau de sofrimento do paciente e de seus aspectos neuropsiquiátricos. Também válido para as síndromas dolorosas regionais complexas tipo 1 e 2 as chamadas alterações tróficas, ou seja a região afetada fica totalmente alterada, atrófica ou distrófica ( perda da anatomia normal do braço por exemplo, o mesmo se torna enorme ).

PREVENÇÃO

A dor é um sinal e que algo está indo mal no organismo. Evitar lesões, traumas, cirurgias necessárias ao tratamento das nossas doenças, tudo isto é impossível. Vivemos e necessitamos ativamente viver. Uma visita ao médico sempre que um sintoma doloroso nos atingir é uma medida preventiva.

A informação é sempre a melhor maneira de se prevenir contra  qualquer problema. Baseado nas informações o indivíduo pode recorrer ao seu médico e não deixar nenhum problema se cronificar. Do mesmo modo na evolução da Dor como a principal doença, buscar o Centro de Estudos da Dor mais próximo.

TRATAMENTO

1) Dores Nociceptivas

Somáticas

Miofascial: Medicamentos ( Antinflamatórios – AINS , Relaxantes

Musculares )

Bloqueio em ponto “trigger”(alvo), com anestésico diluído e em bloqueio em forma de estrela . Usar o dolorímetro para avaliar resposta.

Fisioterapia com Massoterapia, Ultrasom, medidas de dor aguda.

Fibromialgia: AINS, Antidepressivos tricíclicos, melhora do sono,

Fisioterapia com Massoterapia, Relaxamento, alongamento, RPG.

Artralgias, Artrites, Vasculopatias periféricas: AINS, Tratamento da causa clínica, Corticóides, Cirurgia se necessário, Fisioterapia apropriada a cada situação.

A ACUMPUTURA está indicada em todas as modalidades acima.

Visceral

São diagnosticadas em sua aparência e será relacionada ao órgão adoecido. Ex: pâncreas, intestino, vesícula biliar. O tratamento sintomático se refere aos antiespasmódicos, porém a causa básica terá seu tratamento apropriado comumente cirúrgico.

Oncológica

A dor oncológica ou dor por excesso de nocicepção é usualmente tratada de início com AINS , Corticóide, e principalmente MORFINA e seus Derivados ( tramadol, nalbufina, nubaína ).

Nas metástases para coluna vertebral a radioterapia funciona como analgésico.

2) Dores  não Nociceptivas

As dores neuropáticas podem e devem ser tratadas com  equipe multidisplinar:

Fisiatria : Todos os métodos de estimulação. Estes pacientes não podem ficar parados ,  a ordem é de mantê-los em atividade.

Neuropsiquiatria tanto para medidas de restauração comportamental junto à neuropsicologia quanto para as medidas medicamentosas

Os medicamentos são antidepressivos : amitriplina é o Padrão OURO, o que quer dizer, é a melhor droga para isto. Anticonvulsivantes ( Gabapentina e Carbamazepina ). Bloqueadores alfa : Clonidina. Relaxante musculares centrais : Baclofen.

Medidas de anestesiologia : Bloqueios de gânglios, de vias simpáticas para as síndromes dolorosas regionais. Bloqueios neurais periféricos e ou infusões por cateteres epidurais.

Neurocirurgia Funcional: Implante de bombas de infusão de fármacos, que também são usados para  a dor oncológica. Implante de eletrodo que vão estimular as dores de origem medular, dando um alívio na área estimulada quanto estimuladores cerebrais permanentes para dores centrais, no cérebro como as dores faciais graves , as dores talâmicas. As cirurgias comportamentais para os casos refratários a tudo, com componente comportamental altíssimo e com critérios bem definidos.

CONCLUSÃO

Dor é um sintoma importante na preservação da vida. Quando a dor se torna mais que uma doença é preciso mais que um médico para o seu tratamento, é necessário um Centro multidisciplinar da Dor.

O Diagnóstico depende muito do tempo da dor e de um estudo cuidadoso dos sinais e sintomas do paciente.

Uma dor  que persiste muito tempo pode ser uma dor ainda nociceptiva e com a correção da causa básica se resolve, exemplo as dores da coluna , da degeneração da coluna cervical e lombar, quando se reestabelece a estabilidade da coluna, a anatomia através da cirurgia e de fisioterapia adequada a dor desaparece.

As dores sem nocicepção envolvem todos os neurotransmissores e os medicamentos que surtem efeito são os que agem no Cérebro e na medula. Os sintomas são crônicos e o tratamento é crônico.

Apesar de não ter sido citada, a Cefaléia ou dor de cabeça é uma doença dolorosa muito especial , tem vários detalhes mas se enquadra na nocicepção porém de causa muitas vezes ignoradas. O tratamento é mais específico e está ligado mais à serotonina.

A dor neuropática e psicogênica tem em comum um trabalho extremamente importante da saúde mental. A reabilitação física para a primeira deve ser sempre acompanhada de um intenso esforço da neuropsiquiatria e psicologia.

A dor é um sintoma freqüente e lesivo. Quando se transforma em sofrimento estamos diante de uma ligação com várias áreas do cérebro e com uma memória da dor lá no cérebro que só será apagada se todos os passos forem rigorosamente seguidos.