Esta semana estamos ainda sentindo os efeitos do Domingo da Misericórdia. Sentimos que Deus nos leva a mar da Misericórdia. Santa Terezinha tocou num ponto importante do Evangelho, que é o pequeno caminho. Deus quer tocar em minha fraqueza, em minhas feridas mais profundas. A Misericórdia do Senhor alcança muitos que foram chamados no último minuto, como o bom ladrão.

Tente amar de acordo com o coração deu a cada um de nós. Através do coração que Deus permitiu um coração machucado, mas especialmente as pessoas mais difíceis. Mesmo em religiosos, os corações são machucados, e as vezes mais machucados ainda.

Jesus se apresenta aos apóstolos no domingo da Misericórdia, ainda com as feridas abertas, que significa que se apresenta estas feridas, como disse a Tomé. Ponha sua mão nas minhas feridas e elas curarão as suas. Achando buraco em nossos próprios corações, saiba que a ferida do coração de Jesus ainda continua aberto por nós.

Batismo é isso, é presente de Deus para nós. Eucaristia é presente para nós, totalmente para nós.

Nada atrai mais amor de Deus para nós que nossos buracos, nossas feridas nos corações. Nada atrai mais o Seu Amor!

Jesus disse a Santa Faustina que fizesse esta imagem pintada, com os buracos em seu coração derramando Sangue e Água e assinado, Jesus eu confio em vós! E com este quadro Jesus colocou 14 promessas a Santa Faustina que espalhasse pelo mundo todo.

O Senhor se lembra sempre de sua Aliança. As almas que recitam este Terço da Misericórdia, receberão grande Misericórdia nesta vida e na hora da morte. Grande noticia, para todos nós que tememos a momento final nosso aqui. A palavra acima das outras, é CONFIANÇA! Para nós é muito difícil confiar. E Jesus se apresenta e diz: Confio em mim!

Para quem confia, uma vez já é suficiente. Tem gente que fica a vida toda pedindo e pedindo para Jesus a presença pois até hoje não foi o suficiente. Confiança é tudo. Exemplificando há um Padre Chinês, que foi preso, Padre HOO, torturado em China, colocado em solitária, totalmente isolado do mundo, com várias doenças, e na Alegria que o mundo não tem, ele dizia, eu sentia a presença de Jesus todos os dias. E um dia foi liberado e mandado para os Estados Unidos, onde foi tratado com tantas doenças. Todas as doenças, foram milagrosamente curadas, pois fibrose pulmonar não tem cura. Seus problemas de coluna nunca ficaram bons. Mas ele dizia, Deus curou a doença que Ele escolheu curar, e o restante eu ofereço para que outros se convertam. Isto é confiança.

Permita que Deus te ame através do seu coração ferido e machucado. Assim é a Misericórdia. Jesus Eu confio em vós!

Lembre-se que um dos maiores devotos da Divina Misericórdia foi São João Paulo II, que morreu na Vigília deste dia! O Senhor escolheu chamar o Peregrino do Amor, no dia de sua maior devoção!

Jesus eu confio em vós!

 

 

 

 

 

Dor é um sintoma comum à todas as patologias. Além  de ser um sintoma muitas vezes se torna uma doença, ou mais que uma doença. Afeta indistintamente todos os indivíduos. Em algum momento da vida todo mundo terá uma experiência como descrita de dor. É claro que as síndromes mais severas dolorosas são mais raras , atingem em torno de 5% da população que se encaminha ao hospital para tratamento de qualquer doença. Para os pacientes que vem para a Clínica de Dor , cerca de 80% experimentam uma forma de sofrimento seja por mecanismos de alteração dos receptores , seja por desregulação das zonas das interações da área de entrada da medula chamada de DREZ(zona de entrada da raíz dorsal).

ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

Os tipos de dor mais comuns são pela Classificação Neurofisiológica

Nociceptiva

Somática: Bem localizada, descrita como aguda, endurecida, latejante, nauseante, contorcida, resultante de lesão dos tecidos ou inflamação, ou de uma compressão de um nervo, responde ao tratamento da patologia associada ou por interrupção da via nociceptiva. ( nocicepção é a percepção de um estímulo, potencialmente lesivo aos tecidos).

Visceral: Dor interna, nas vísceras ( intestino, bexiga, útero, peritônio , etc .) . Tem como característica responder mal aos medicamentos. É uma dor oca, vazia e respondem na área de representação na pele de cada víscera, exemplo dor no dorso ( pâncreas ).

Não nociceptiva

Deaferentação

Conhecida como dor neuropática. É mal localizada, difusa, apresenta como uma hipersensação de dor, dor que rasga, que queima, que corta profundo, com dormência, dores lancinantes e que não respondem aos procedimentos ablativos. Exemplo são as dores por avulsão ou arrancamento dos plexos espinhais ( conjunto de fibras que saem da medula e vão formar os nervos que correm para o pescoço, braços e pernas; Neuralgia intercostal pós-herpética ; Dor pós cirurgia que lesa um nervo. A dor fantasma e um tipo de dor neuropática que decorre da amputação de um membro com seus nervos, mas o nervo continua tendo sua representação medular, é como se ele se mantivesse vivo.

Hiperatividade Simpática

Síndrome Dolorosas Regional tipo 1 : Ou dita Distrofia Simpático Reflexa, termo que originalmente designava um grupo de desordens neuropáticas de várias etiologias : traumáticas, dores disestésicas persistentes, disfunção autonômica local ( Sistema nervoso autônomo que regula todos os órgãos e membros quanto ao seu equilíbrio e é representado pelos sistemas simpáticos e parassimpáticos ) , e seus distúrbio vão levar a: inchaço ou edema, distúrbios da motilidade das artérias e veias, sudorese anormal e alteração do trofismo local ( atrofia : encolhimento do braço ou perna ou da região afetada ). É oriunda de hiperatividade do sistema simpático e alguns melhoram com bloqueio anestésico ou medicamentoso geral do plexo simpático ).

Síndrome Complexa dolorosa tipo 2: Ou dita Causalgia. Também tem uma hiperatividade simpática, ocorre como dor contínua pós fratura ou trauma mas não acomete um nervo maior. Dor ardente, alodínea ( faz um estímulo de pressão e paciente sente dor ) e hiperpatia ( toca a pele e o paciente sente uma dor infinita ). Pode ser vista tanto no pé quanto na mão observada em lesões por arma de fogo.

Psicogênica

Quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas psicológicos suficientes para estabelecer critérios de distúrbio doloroso somatoforme, depressão ou outro diagnóstico da classificação DSM-IV, que é uma classificação universal para os distúrbio neuropsiquiátricos. Estes distúrbio são comumente associados com queixas de dor.

  

CLASSIFICAÇÃO E SINTOMATOLOGIA

Por definição temos que mencionar  a classificação TEMPORAL para o entendimento em dores agudas e crônicas.

– A dor  aguda é relacionada à lesão, se resolve durante um período apropriado de recuperação. Responde ao tratamento com analgésicos comuns e ao tratamento da causa básica.

– A dor crônica   persiste por mais de 3 meses ou que ultrapassa o período usual de recuperação. Alguns autores consideram 6 meses como seu limite. A dor crônica não é útil a qualquer propósito biológico. Em alguns casos fatores psicológicos desempenham papel significativo. As dores mencionadas acima e já bem detalhadas constituem as dores crônicas porque a maioria durará mais do que 3 meses.

As dores nociceptivas são resultantes da ativação de nociceptores ( Fibras a-delta e C) que são fibras presentes nos nervos periféricos e que transmitem a dor. São conduções lentas e freqüentemente quando sentimos uma dor local costumamos esfregar o ponto de contato da dor e sentimos um alívio, isto porque as fibras do tato trafegam em fibras mais grossas e rápidas que a citadas e chegando na medula elas obedecem a teoria do portão de Melzac onde quem chega primeiro inibe o outro. Os nociceptores são receptores especializados a serem ligados quando sofrem estímulo mecânico, térmico ou químicos. Existem substâncias na gente que estimulam estes receptores como: histamina, serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandina e histamina. São chamados de algogênicas pois são capazes de induzir a dor. O sistema nervoso está intacto e entende que os estímulos são nóxicos isto é , dolorosos. Isto acontece tanto na dor aguda inflamatória ou compressiva ou até na dor do câncer, que o tumor invade as terminações dolorosas e fazem uma irritação permanente. A dor se dá por excesso de nocicepção.

Dores nociceptivas como dito são as dores ósseas, pós-operatória, miopáticas, artríticas, as famosas dores da coluna.

Diagnóstico

De uma forma geral todos os pacientes que apresentam dores se encaminham aos seus clínicos ou ortopedistas.

A dor nociceptiva é de fácil diagnóstico, tanto as somáticas, as viscerais quanto as oncológicas uma vez identificado o nexo causal entre a dor e patologia está feito o diagnóstico pela história ( O momento do médico com o paciente onde é realizado um questionário sistematizado em busca da coleta completa dos dados, é a chamada anamnese ) e o exame físico é o segundo passo onde o médico analisa os sinais da doença ao examinar cuidadosamente todo o corpo do paciente, estes sinais o médico observa e independe da vontade do paciente. No caso da dor somática MIOFASCIAL existe um aparelho chamado de dolorímetro que aponta o ponto dolorosa e afere a intensidade.  A íntima relação entre os dois passo levarão o médico a solicitar ou não exames complementares pertinentes. Estes exames são solicitados e o médico atento já prevê os resultados. Os exames são sempre complementares, não tem valor isolado no espaço, é necessário um casamento entre a história , o exame físico e este resultado. Algumas exceções quando o exame relato um fato extraordinário e não imaginado temos o que chamamos de “achado”.

No caso de não haver uma história evidente de trauma estes pacientes vão aos seus clínicos. Um exame detalhado é realizado e exames complementares de sangue, radiografias das regiões comprometidas são solicitadas. Hoje em dia com a Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética muitas lesões passaram a ser mais bem documentadas e detalhadas e compreendidas. Neste momento muito das dores Miofasciais ( dores que acometem grupos musculares, e tem um ponto alvo bem específico e duro) Fibromialgias ( mais complexas que as anteriores e tendem a se cronificar mais ),  doenças reumáticas, das inflamações agudas, das doenças sistêmicas ( atingem várias partes do corpo), das infecções , das doenças vasculares, doenças viscerais e dos próprios nervos em fase inicial são diagnosticadas.

Para as dores oncológicas, sem dúvida nenhuma o diagnóstico das metástases e do sítio primário do tumor também são detalhados por estas combinações de exames.

A dor não nociceptiva ( neuropática ou deaferentação ) já são mais dissecadas na história, nos questionários de dor, de alterações neuropsiquiátricas que freqüentemente acompanham estes casos. Os exames de imagem como a Ressonância sugerem onde houve lesão do sistema nervoso, mas neste tipo de dor como referimos não há como retirar a causa, a dor é um processo de lesão na transmissão nervosa e não há até o momento como repará-las, muitas destas lesões são decorrentes de múltiplos procedimentos cirúrgicos prévios nos nervos , ou na coluna, ou na medula ou no encéfalo. Exemplo para as Neuralgias do trigêmeo,  nervo que inerva a face e que sua dor é chamada de suicida, tamanha a intensidade. Neuralgia pós Herpes zoster, Lesão causada por irradiação, são as chamadas mielopatias ( mielo quer dizer medula – patia doença ) actínicas, decorrentes das queimaduras das radiações.

De qualquer forma os paciente com Dor não nociceptiva são submetidos à questionários chamados de inventários e normalmente a dois ou três. Avalia-se a cognição, a depressão, ansiedade, etc.

A maioria destes paciente é submetida a no mínimo três escalas escalas para medir a intensidade da dor, e com isto avaliar cada tratamento adotado.

O questionário mias usado atualmente é o Questionário de dor da Universidade McGill. São 87 descritores de qualidade sensoriais da dor de um paciente e das emoções correspondentes, além do desenho de um corpo, no qual o paciente assinala a localização da dor e de uma escala de intensidade: Índice da Dor Presente.

O momento agora é de uma profunda avaliação destes pacientes com dores crônicas não nociceptivas , ou as nociceptivas com prolongamento anormal dos sintomas dolorosos e já considerado crônico, dores viscerais inexplicavelmente crônicas e as chamadas dores psicogênicas que são produzidas pelo próprio indivíduo , vamos conceituar melhor assim. Esse momento é imperativo já o encaminhamento do paciente ao Centro multidisplinar da dor. Estes pacientes serão avaliados em primeira mão pelo clínico já familiarizado como dores de difícil tratamento. Após seu crivo, os pacientes irão para todos os módulos pertinentes de avaliação : neuropsiquiatria, fisiatria, neurologia e neurocirurgia funcional.

PROGNÓSTICO

Está diretamente relacionado ao tipo específico de dor em questão. Quando falamos de dor nociceptiva, o prognóstico desde que tratado com eficiência é bom.

No caso das dores nociceptivas que ultrapassam o tempo comum e se tornam crônicas o prognóstico já fica mais comprometido, sem um tratamento multidisciplinar adequado, é difícil a recuperação.

Para as dores não nociceptivas o prognóstico é mais reservado. Dependerá do grau de comprometimento do sistema nervoso presente e do grau de sofrimento do paciente e de seus aspectos neuropsiquiátricos. Também válido para as síndromas dolorosas regionais complexas tipo 1 e 2 as chamadas alterações tróficas, ou seja a região afetada fica totalmente alterada, atrófica ou distrófica ( perda da anatomia normal do braço por exemplo, o mesmo se torna enorme ).

PREVENÇÃO

A dor é um sinal e que algo está indo mal no organismo. Evitar lesões, traumas, cirurgias necessárias ao tratamento das nossas doenças, tudo isto é impossível. Vivemos e necessitamos ativamente viver. Uma visita ao médico sempre que um sintoma doloroso nos atingir é uma medida preventiva.

A informação é sempre a melhor maneira de se prevenir contra  qualquer problema. Baseado nas informações o indivíduo pode recorrer ao seu médico e não deixar nenhum problema se cronificar. Do mesmo modo na evolução da Dor como a principal doença, buscar o Centro de Estudos da Dor mais próximo.

TRATAMENTO

1) Dores Nociceptivas

Somáticas

Miofascial: Medicamentos ( Antinflamatórios – AINS , Relaxantes

Musculares )

Bloqueio em ponto “trigger”(alvo), com anestésico diluído e em bloqueio em forma de estrela . Usar o dolorímetro para avaliar resposta.

Fisioterapia com Massoterapia, Ultrasom, medidas de dor aguda.

Fibromialgia: AINS, Antidepressivos tricíclicos, melhora do sono,

Fisioterapia com Massoterapia, Relaxamento, alongamento, RPG.

Artralgias, Artrites, Vasculopatias periféricas: AINS, Tratamento da causa clínica, Corticóides, Cirurgia se necessário, Fisioterapia apropriada a cada situação.

A ACUMPUTURA está indicada em todas as modalidades acima.

Visceral

São diagnosticadas em sua aparência e será relacionada ao órgão adoecido. Ex: pâncreas, intestino, vesícula biliar. O tratamento sintomático se refere aos antiespasmódicos, porém a causa básica terá seu tratamento apropriado comumente cirúrgico.

Oncológica

A dor oncológica ou dor por excesso de nocicepção é usualmente tratada de início com AINS , Corticóide, e principalmente MORFINA e seus Derivados ( tramadol, nalbufina, nubaína ).

Nas metástases para coluna vertebral a radioterapia funciona como analgésico.

2) Dores  não Nociceptivas

As dores neuropáticas podem e devem ser tratadas com  equipe multidisplinar:

Fisiatria : Todos os métodos de estimulação. Estes pacientes não podem ficar parados ,  a ordem é de mantê-los em atividade.

Neuropsiquiatria tanto para medidas de restauração comportamental junto à neuropsicologia quanto para as medidas medicamentosas

Os medicamentos são antidepressivos : amitriplina é o Padrão OURO, o que quer dizer, é a melhor droga para isto. Anticonvulsivantes ( Gabapentina e Carbamazepina ). Bloqueadores alfa : Clonidina. Relaxante musculares centrais : Baclofen.

Medidas de anestesiologia : Bloqueios de gânglios, de vias simpáticas para as síndromes dolorosas regionais. Bloqueios neurais periféricos e ou infusões por cateteres epidurais.

Neurocirurgia Funcional: Implante de bombas de infusão de fármacos, que também são usados para  a dor oncológica. Implante de eletrodo que vão estimular as dores de origem medular, dando um alívio na área estimulada quanto estimuladores cerebrais permanentes para dores centrais, no cérebro como as dores faciais graves , as dores talâmicas. As cirurgias comportamentais para os casos refratários a tudo, com componente comportamental altíssimo e com critérios bem definidos.

CONCLUSÃO

Dor é um sintoma importante na preservação da vida. Quando a dor se torna mais que uma doença é preciso mais que um médico para o seu tratamento, é necessário um Centro multidisciplinar da Dor.

O Diagnóstico depende muito do tempo da dor e de um estudo cuidadoso dos sinais e sintomas do paciente.

Uma dor  que persiste muito tempo pode ser uma dor ainda nociceptiva e com a correção da causa básica se resolve, exemplo as dores da coluna , da degeneração da coluna cervical e lombar, quando se reestabelece a estabilidade da coluna, a anatomia através da cirurgia e de fisioterapia adequada a dor desaparece.

As dores sem nocicepção envolvem todos os neurotransmissores e os medicamentos que surtem efeito são os que agem no Cérebro e na medula. Os sintomas são crônicos e o tratamento é crônico.

Apesar de não ter sido citada, a Cefaléia ou dor de cabeça é uma doença dolorosa muito especial , tem vários detalhes mas se enquadra na nocicepção porém de causa muitas vezes ignoradas. O tratamento é mais específico e está ligado mais à serotonina.

A dor neuropática e psicogênica tem em comum um trabalho extremamente importante da saúde mental. A reabilitação física para a primeira deve ser sempre acompanhada de um intenso esforço da neuropsiquiatria e psicologia.

A dor é um sintoma freqüente e lesivo. Quando se transforma em sofrimento estamos diante de uma ligação com várias áreas do cérebro e com uma memória da dor lá no cérebro que só será apagada se todos os passos forem rigorosamente seguidos.

 

 

Desde o ano de 2002 quando foi publicado na Revista Americana, entre as mais conceituadas e lidas do mundo, New England Journal of Medicine, que DBS ou Estimulação Cerebral Profunda, se tornou PADRÃO OURO, no tratamento da Doença de Parkinson.

O que significa dizer que um determinado tratamento é considerado Padrão Ouro?

Pois bem, um determinado tipo de tratamento para uma doença, passa por várias etapas de certificação desde segurança, eficácia, níveis de evidência alto que aquele tratamento realmente é capaz de modificar a historia natural da doença com impacto positivo, como vemos nesta doença, uma doença degenerativa, ou seja que não tem cura! Assim como a Dopamina é Padrão Ouro no tratamento da Doença de Parkinson assim também o Implante Cerebral de Eletrodo nos núcleos basais, é também considerado tratamento indispensável nos pacientes parkinsonianos. Contudo, muitos fora e dentro da medicina, ainda relutam em assumir esta realidade científica, comprovada ao longo de todos os anos, e não é raro encontrar algum comentário de que é uma cirurgia muito arriscada. Cirurgia sem risco, não existe. Todavia, a tecnologia faz com que estes procedimentos estejam entre os mais seguros dentro da Neurocirurgia. Infelizmente no Brasil apenas os pacientes que possuem Planos de Saúde são capazes de ter um implante como este pois há muito pouca disponibilização na Rede SUS.

Muitos questionam se irão continuar tomando remédios após o implante do DBS e a resposta é simples. Os pacientes que tem ainda muitos neurônios funcionantes, provavelmente irão ter suas doses reduzidas, o que não é comum nos pacientes mais idosos e com um comprometimento da população neuronal maior.

 

Quando um paciente recebe toda a terapia disponibilizada para a doença, seja Medicamentos ( dopamina ou agonistas), DBS, também devem receber um tratamento multiprofissional em Fisioterapia Neurológica e Fonoaudiológica. É este todo que faz com que seja possível uma melhoria global destes pacientes e certamente uma maior independência. Necessário é que a família participe ativamente do cuidado do paciente, pois em muitas situações há uma comprovada dificuldade do paciente em tomar decisão, por isso, quando os sintomas iniciais aparecem, é difícil para o mesmo continuar a frente de um negócio de muita responsabilidade. Claro que em todos os casos se deve esclarecer o máximo ao paciente todos os tratamentos que estarão sendo ofertados a ele, mas o suporte familiar é indispensável para um resultado mais eficaz.

Conhecer a doença e quais são os sintomas, principalmente os iniciais, que podem trazer inclusive transtornos de comportamento que devem ser levados ao Neurologista o mais rápido possível.

Estamos no tempo da neuromodulação, a tecnologia avança rapidamente, e os pacientes de Parkinson foram os mais beneficiados com esta tecnologia, que agora já disponibiliza baterias recarregáveis, durando até dez anos.

Doença de Parkinson não pode ser olhada de forma a oferecer pouco a estes pacientes, todos merecem toda a tecnologia atual que transforma vidas e as converte em vida com qualidade.

 

DR JOSÉ AUGUSTO NASSER

MESTRE E DOUTOR EM CIENCIAS PELA EPM-UNIFESP

AFILLIATED PROFESSOR OF COLUMBIA UNIVERSITY NEW YORK

PROFESSOR DA POSGRADUAÇÃO EM NEUROCIENCIAS DA PUCRIO

ORIENTADOR DE PÓS GRADUAÇÃO DO INTORJ

AV ATAULFO DE PAIVA 135 914 LEBLON RIO DE JANEIRO RJ

2122492710 E 2122945329

joseaugustonasserdossantos@gmail.com

www.neuroclinicanasser.com.br

http://blog.cancaonova.com/drnasser

RISCOS  E BENEFÍCIOS E– TERAPIA DBS  PARA DISTONIA GENERALIZADA

(Deep Brain Stimulation – Estimulação Cerebral Profunda)

A Terapia de Estimulação Cerebral Profunda DBS para Distonia GENERALIZADA, OU CHAMADA DE DISTONIA MUSCULAR DEFORMANTE,  usa um dispositivo médico cirurgicamente implantado, semelhante a um marca-passo cardíaco, para fornecer estimulação elétrica a regiões precisamente almejadas no cérebro.

QUANDO INDICAR O PROCEDIMENTO:

         A DMD é uma patologia grave, limitante, que por vezes retira o paciente inclusive do ambiente social. O paciente deve ser acompanhamento por equipe multidisciplinar experiente no tratamento clinico da DMD. Uma vez que o arsenal terapêutico medicamentoso atinja o limite, deve ser avaliada a possibilidade do implante de Eletrodos Cerebrais Profundos conectados a uma gerador implantado no tórax.

BENEFÍCIOS

A Terapia DBS para Distonia pode ajudar a controlar os seus sintomas, mas não é uma cura. Quando você liga o Sistema DBS, ele fornece uma estimulação que pode diminuir alguns ou todos os seus sintomas. Seus sintomas retornarão quando o sistema for desligado.

A TERAPIA DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA É:

·         Ajustável – Os parâmetros de estimulação podem ser ajustados para satisfazer suas necessidades específicas.

·         Reversível – Diferentemente de outros tratamentos cirúrgicos, a Terapia DBS não envolve a destruição ou remoção de nenhuma parte do seu cérebro. O sistema DBS pode ser removido.

RISCOS

Os riscos da Terapia DBS podem incluir os riscos de cirurgia, efeitos colaterais ou complicações com o dispositivo. A implantação de um sistema Neuroestimulador possui os mesmos riscos associados a qualquer cirurgia cerebral.

Muitos efeitos colaterais relacionados à estimulação podem ser controlados ajustando-se a configuração de estimulação. Várias visitas de acompanhamento podem ser necessárias para se encontrar a configuração de estimulação.

Os riscos da cirurgia podem incluir:

·         Paralisia, coma e/ou morte

·         Sangramento dentro do cérebro (hemorragia intracraniana)

·         Vazamento de fluído ao redor do cérebro

·         Convulsões

·         Infecção

·         Resposta alérgica a materiais implantados

·         Complicações neurológicas temporárias ou permanentes

·         Confusão ou problemas de atenção

·         Dor nos locais da cirurgia

·         Dor-de-cabeça

EFEITOS COLATERAIS

Os possíveis efeitos colaterais da estimulação cerebral podem incluir:

·         Sensação de formigamento (parestesia)

·         Piora temporária dos sintomas

·         Problemas de fala, como sussurros (disartria) e problemas na formação das palavras (disfasia)

·         Problemas de visão (visão dupla)

·         Tontura ou atordoamento (desequilíbrio)

·         Fraqueza ou paralisia parcial do músculo facial e de membros (paresia)

·         Movimentos anormais, involuntários (coreia, distonia, discinesia)

·         Problemas de movimentação ou coordenação reduzida

·         Sensação de solavanco ou choque

·         Entorpecimento (hipoestesia)

·         Déjà vu – sensação de já ter visto ou vivenciado alguma situação (corrigido através de reposicionamento cirúrgico dos cabos-eletrodos)

·         Tosse irritante com a estimulação ligada

COMPLICAÇÕES COM O DISPOSITIVO

As possíveis complicações com o dispositivo incluem:

·         Dor, deficiência na recuperação ou infecção onde as partes do Sistema DBS são implantadas

·         Infecção ou necrose causada pelas partes do sistema que roçam na sua pele

·         Cirurgia de reajuste se o conector do cabo-eletrodo ou o cabo-eletrodo/extensão se mover ou se ocorrerem problemas mecânicos ou elétricos

·         Uma reação alérgica ou rejeição do seu corpo ao sistema

·         Lesões em tecidos resultantes de parâmetros de programação ou mal funcionamento de uma das partes do sistema

A síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) é transtorno neuropsiquiátrico de início na infância, que se caracteriza pela presença de tiques motores e vocais. Desde a sua primeira descrição em 1885, muito aspectos dessa entidade nosológica ainda permanecem obscuros. Parte desse desconhecimento pode ser atribuído ao fato de que, até há poucas décadas, muitos profissionais da área de saúde desconheciam as características clínicas ou não admitiam causa orgânica para este transtorno.

A partir dos anos 60, pesquisadores em todo o mundo vêm descrevendo novos aspectos desse transtorno. Sabe-se hoje que essa condição está associada a alterações neurofisiológicas e neuroanatômicas de etiologia, no entanto, ainda desconhecida. Há ainda inúmeras lacunas a serem esclarecidas tais como: um modelo neurobiológico preciso, o modo de transmissão genética e o espectro clínico desse transtorno.

 A idade dos pacientes varia de 7 a 50 anos, média 20,33 anos. A idade de início dos sintomas varia de 3 a 15 anos, sendo a média 7,81 anos. O tique motor é o sintoma inaugural em  até 79% dos pacientes. Quanto aos tiques complexos, a coprolalia está presente em 27,6%; a copropraxia em 20,1%; a palilalia em 20,1%; a ecolalia em 27,6%; e a ecopraxia em 27,6%. Em relação a manifestações associadas, 25,8% apresentavam déficit de atenção/ hiperatividade e 39,6% transtorno obsessivo-compulsivo. O fenômeno sensitivo está presente em 54,8% dos pacientes.

Uma vez tomada a decisão de utilização de fármacos para a supressão dos tiques, podemos definir 2 níveis de tratamento: o primeiro com fármacos não neurolépticos (antipsicóticos), menos agressivo, mas com eficácia provavelmente menor, usado em casos mais ligeiros; o segundo nível recorre a fármacos antipsicóticos, provavelmente mais eficazes, mas à custa de efeitos adversos potencialmente mais graves. Recomenda-se, em primeiro lugar, o recurso aos fármacos de nível 1, e só depois aos de nível 2. No entanto, o tratamento deve ser sempre selecionado em função da situação específica.

Podemos considerar ainda num terceiro nível fármacos menos usuais, como a tetrabenazina e a toxina botulínica. No entanto, alguns autores defendem a utilização de tetrabenazina como primeira alternativa aos antipsicóticos, uma vez que esta não provoca os efeitos adversos tardios típicos dessa classe de fármacos. A toxina botulínica pode ser utilizada em tiques motores e vocais refratários, geralmente apenas em casos excepcionais. Tem um papel importante na redução dos sintomas premonitórios. Deve ser considerada para o tratamento de um tique específico, bem reconhecido, que causa disfunção significativa, e não responde ao tratamento farmacológico mais usual

Neurocirurgia funcional: estimulação cerebral profunda

Foi publicado em 1999 o primeiro relato de ECP no tratamento de SGT refratária. Existem neste momento pouco mais de 360 casos reportados na literatura científica mundial, dos quais 93,6% obtiveram melhoria moderada dos tiques após ECP.

Várias áreas cerebrais têm sido usadas como alvo de ECP, incluindo o globo pálido interno (GPi) ântero-medial, núcleo subtalâmico, complexo centromediano-parafascicular do tálamo, núcleo accumbens e braço anterior da cápsula interna. Permanece a dúvida acerca do alvo que poderá trazer mais benefícios clínicos, mas os resultados disponíveis sugerem que o GPi parece ser atualmente o mais vantajoso e merece investigação adicional futura neste âmbito.

O grupo de trabalho da European Society for the Study of Tourette Syndrome (ESSTS) publicou recentemente um documento de consenso que afirma que, à luz do conhecimento atual, a ECP deve ser  utilizada no tratamento de doentes com doença grave e incapacitante apesar do tratamento médico e psicoterapêutico.